L'altro diritto
Centro di documentazione su carcere, devianza e marginalità

Capitolo IV
Gli operatori sanitari

4.1. L'organizzazione sanitaria: il personale

Il personale sanitario operante negli istituti di pena, e in specie nell'area sanitaria, è rappresentato da un intreccio di figure professionali distinte per inquadramento giuridico, amministrativo, dipendenza funzionale all'interno della stessa Amministrazione penitenziaria. Ad esso si aggiunge il personale che opera alle dipendenze delle AASSLL.

La realtà delle aree sanitarie costituisce un chiaro esempio della mancanza, in subiecta materia, di una visione sinergica e d'insieme delle varie professionalità esistenti a fronte di una disciplina per comparti creatasi nel tempo con il metodo "per toppe e aggiunte" (1) che non poco ha concorso a determinare ora sprechi, ora vuoti funzionali. Gran parte della situazione è da imputarsi a scelte legislative che nel tempo hanno spiegato i loro effetti in termini di frammentarietà e disorganicità della disciplina del servizio sanitario. A tal riguardo la genesi e il contesto in cui è sorta la normativa può dare ragione dell'attuale configurazione professionale all'interno delle aree sanitarie d'istituto, consentendo di cogliere i motivi e le situazioni di fondo che hanno permesso il mantenimento dello status quo, nonostante il passaggio attraverso le riforme del '75 e del '78 e la previsione di un servizio sanitario, garantito da personale in condizioni di precariato e di autonomia, in linea con le scelte legislative del momento. Non solo. Il mantenimento della situazione sanitaria, nell'assoluta indifferenza legislativa, dà ragione, di contro, del fenomeno di stabilizzazione ed di rafforzamento della categoria e della funzione dei medici penitenziari che hanno via via assunto consapevolezza del loro ruolo all'interno degli istituti.

Svolte queste considerazioni si può scendere nell'analisi del variegato quadro normativo che disciplina il personale sanitario d'istituto e che fornisce l'Amministrazione penitenziaria i supporti normativi per reperire gli operatori da assegnare al servizio interno.

Il primo e rilevante provvedimento normativo è rappresentato dalla legge 740/70 titolata "Ordinamento delle categorie del personale sanitario addetto agli istituti di prevenzione e pena non appartenenti ai ruoli organici dell'amministrazionze penitenziaria". La legge, che regolamenta la maggior parte delle figure professionali del servizio sanitario, si affianca a quella disciplinante, come si vedrà, la figura del Medico di ruolo istituito con Regio Decreto 25.3.1923, n.867 e ad una serie di atti convenzionali con i quali l'Amministrazione penitenziaria, in base ad essa, ha provveduto all'assunzione di personale medico e paramedico.

La legge 740/70 ha rinnovato completamente la materia sanitaria disciplinata, sino ad allora, dal solo Regolamento per gli istituti di prevenzione e pena adottato con Regio Decreto 19.6.1931, n.787, che prevedeva negli istituti solo la presenza di un medico, anche libero-professionista convenzionato definito "aggregato", e di agenti di custodia-infermieri. La legge formalmente "creava" la figura del medico incaricato ed istituiva (allora solo in sette istituti: Bari, Napoli, Palermo, Perugia, Roma, Trento) un servizio di guardia medica ed infermieristica. Riconosceva, altresì facoltà alle Direzioni dipendenti di poter concludere rapporti convenzionali per il reperimento di Medici-chirurghi per le prestazioni specialistiche e introduceva le figure del farmacista e veterinario incaricato. Il provvedimento era nato formalmente nell'intenzione di rinnovare, come si legge nella Relazione al disegno, il servizio sanitario all'interno degli istituti in forza dei principi costituzionali espressi dall'art.27 Cost ma, in realtà, sotto la spinta emozionale creatasi a seguito delle proteste dei ben 320 medici tra aggregati e provvissori, penalizzati da una normativa che non riconosceva adeguatamente il loro status nè, e non di poco conto, una adeguata retribuzione che tenesse in considerazione il disagio sofferto dalla categoria spesso costretta a lunghi spostamenti (si pensi alle isole sedi di penitenziari). Il motivo centrale della legge fu dunque quello di attribuire un assetto giuridico al personale aggregato e, nell'occasione, creare un sistema per il reperimento dei medici e del personale infermieristico che avrebbe consentito in futuro la nomina di altri operatori.

La genesi della legge fu controversa (2). Il provvedimento vide la luce in un periodo in cui erano già in discussione i vari progetti di riforma sia del sistema penitenziario che del servizio sanitario del paese. La legge, infatti, presenta dei problemi di disarticolazione, di mancanza di collegamento con una visione sistematica dell'ordinamento penitenziario e con i progetti in campo sanitario (3). La mancanza di chiarezza nell'ambito ove collocare il nuovo atto normativo ebbe come conseguenza l'adozione di un provvedimento a carattere squisitamente provvisorio: l'art.59 prevedeva inizialmente una efficacia biennale dell'atto. Solo successivamente verrà prorogata "fino all'entrata in vigore dell'ordinamento relativo al servizio sanitario degli istituti di prevenzione e di pena nell'ambito della legge sulla riforma sanitaria" mai verificatosi. La vicenda mostra come l'intenzione del legislatore, in barba alle dichiarazioni di forma, fosse sostanzialmente quella di definire la questione con i belligeranti medici, lasciando la risoluzione definitiva dell'ordinamento sanitario a riforme avvenute. L'obstat del Tesoro all'impegno economico non consentì, peraltro, la scelta di regolarizzare i medici inquadrandoli nell'organico dipendente dell'Amministrazione penitenziaria. La conseguenza fu che la legge 740/70 sancì l'adozione di un servizio privo di un carattere di stabilità per affermare, invece, il carattere libero-professionale del rapporto intercorrente tra il Ministero e i professionisti classificati nella legge. Tale rapporto precario (definito dalla relazione come di "di diritto speciale") come si vedrà, è stato denunciato e rivisto, da un lato, sotto la spinta delle rivendicazioni sindacali dei medici, dall'altro dall'allargarsi del concetto di rapporto di impiego che ne ha provocato una certa stabilizzazione. Cosicchè quella che era nata in funzione provvisoria ha acquisito nel tempo, nonostante i silenzi e l'indifferenza, una propria individualità: la Medicina penitenziaria. Singolare come una legge, la 740/70, miracolosamente passata indenne a ben due riforme e prodigiosamente sopravvissuta all'espresso dettato dell'art.59, che ha continuato, e continuerà non si sa per quanto, a disciplinare un "corpo" sanitario geloso delle proprie prerogative legittimamente acquisite nel tempo.

4.2. Le figure professionali mediche e paramediche

Si è visto, come nell'organizzazione delle strutture penitenziarie, si possa individuare un'area sanitaria alla quale, quale dirigente (attualmente 18 unità), viene preposto un Responsabile sanitario che, in relazione agli istituti e all'organico, è rapprentato da un medico di ruolo o da un medico incaricato. All'interno dell'area esercitano diversi operatori e principalmente:

  • Medici di ruolo;
  • Medici incaricati;
  • Medici di guardia;
  • Medici specialisti;
  • Infermieri professionali e generici;
  • Farmacisti incaricati;
  • Veterinari incaricati;
  • Tecnici capo di radiologia e radioterapia;
  • Tecnici di radiologia medica;
  • Puericultrici;
  • Ausiliari socio-sanitari;

La nutrita rappresentanza sanitaria, qui elencata, abbisogna, ai fini dell'analisi, di ulteriore specificazione. Invero non tutti questi operatori sono presenti in ogni istituto. Il gruppo tecnico-radiologico (attualmente di 110 unità) esiste solo in quelle sedi (sopratutto i penitenziari maggiori, CDT, OPG) dotate dei relativi mezzi strumentali di diagnosi e cura. I farmacisti costituiscono delle figure praticamente assenti nelle aree sanitarie. La legge 740/70 (tabella C) difatti prevedeva un solo farmacista da destinare alla Farmacia centrale dell'Amministrazione presso Bari. Così, di fatto, la gestione ordinaria del settore farmaceutico è finito per incombere sui già troppo oberati medici incaricati che, a quanto pare, sono ritenuti idonei a rivestire questa ulteriore funzione. I Veterinari, previsti in numero di cinque dalla stessa legge, sono destinati al servizio delle "colonie agricole". Tralasciando le puericultrici, che sono presenti, per ovvie ragioni, solo presso le sezioni femminili, il personale ausiliario socio-sanitario, non altrimenti specificato, comprende gli Agenti di Polizia Penitenziaria che vengono destinati, in via ordinaria, alle infermierie e ai locali sanitari.

In definitiva, il gruppo di operatori, che si possono riscontrare ordinariamente in tutti gli istituti, è costituito dal solo personale medico ed infermieristico. Ad essi si aggiungono quei sanitari non inquadrabili come personale penitenziario: Medici e Psicologi del SERT, Medici del Presidio, Psicologi convenzionati con gli istituti, Medici c.d. "parcellisti", Medici del Lavoro, Puericultori. La stessa Amministrazione (4) ha sottolineato che, nel rispetto della normativa vigente, "i medici degli istituti penitenziari, oltre ai medici del ruolo, sono soltanto i medici incaricati, i medici di guardia e i medici specialisti". Invero la legge 740/70 fa riferimento solo a questi profili professionali.

La prima figura che viene in rilievo è rappresentata dal Medico di ruolo, istituito, a suo tempo, con Regio Decreto 25.3.1923, n. 876 (integrato con Regio Decreto 4.4.1935, n.497 e D.P.R. 31.3.1971, n.275 e successive modifiche). Vincitori di normali concorsi pubblici per titoli ed esami, tali sanitari costituiscono una sparuta minoranza che viene di solito destinata alla dirigenza degli OOPPGG (art. 98 reg.) oppure a mansioni extracarcerarie. Inquadrati come dipendenti civili di ottavo livello, godono, peraltro, di una retribuzione che non tiene conto delle mansioni, non solo sanitarie, e delle notevoli responsabilità di organizzazione e buon funzionamento dell'area sanitaria.

La figura del Medico incaricato fu "creata" dalla legge 740/70 nel tentativo di definire lo status giuridico dei medici, aggregati e provvisori, presenti sino allora negli istituti e regolati dal Regio Decreto 30.10.1924, n.1758. Si parla di "creazione" perché, in verità, la legge, a dispetto dell'espresso disegno di potenziamento del servizio, non ha proceduto alla istituzione ex novo dei prescritti 325 medici, in quanto tale numero è sostanzialmente il risultato della conversione degli originari 222 medici "aggregati" più 100 "giornalieri" da regolarizzare (solo 3 di nuova nomina) (5). Il provvedimento, in tal senso, non ha inteso in alcun modo modificare le strutture sanitarie degli istituti, bensì soltanto introdurre alcune disposizioni rivolte all'aggiornamento della regolamentazione del personale sanitario in modo da rendere più efficienti le relative prestazioni (6).

La legge prevede, dunque, un organico di "neo rinominati" medici incaricati che, ai sensi dell'art.14, 1º co., devono prestare un servizio adeguato alle esigenze di istituto, oltre ad osservare le vigenti disposizioni in materia sanitaria e le regole deontologiche professionali. Il riferimento a tali norme e regole serviva, nel caso, a vincolare il singolo all'osservanza di un comportamento corretto, stante la mancanza di un collegamento con le strutture sanitarie (di cui operatore pubblico) e dell'assenza di una concezione unitaria dell'attività sanitaria.

Il reperimento del medico incaricato avviene attraverso concorsi, che nella pratica si sono rivelati lunghi e dispendiosi determinando un ritardo nella presa di possesso del lavoro effettivo che arriva dopo diversi anni dal bando di concorso e dalla destinazione.

I numerosi compiti, non solo strettamente sanitari, del medico incaricato sono, ex art.2, stabiliti dalla legge. Una limitazione è prevista per il servizio interno. Infatti l'art.2 della legge 26/1991 stabilisce che al medico incaricato non possono essere affidati nell'ambito dello stesso istituto, i servizi di guardia medica nè servizi specialistici. È possibile derogare provvisoriamente a tale regola, quando sia impossibile reperire un medico specialista e a condizione che lo stesso medico abbia la relativa abilitazione.

Lo status dei medici incaricati si caratterizza per il riconoscimento, ex art.2 legge 740/70, del godimento di alcuna incompatibilità nè divieto di cumulo di impieghi, potendo prestare servizio come dipendenti o convenzionati presso altre pubbliche amministrazioni, AASSLL, avere mutuati, svolgere la libera professione. La mancanza di incompatibilità costituisce il pendant della volontà legislativa di assicurare il servizio sanitario tramite professionisti part-time e una controbilanciamento al mancato riconoscimento della dipendenza pubblica. Il carattere di subordinazione, tipico del rapporto dipendente non è, però, in concreto estraneo alla posizione del medico incaricato e degli altri operatori rispetto all'Amministrazione penitenziaria. La sottoposizione al regolamento penitenziario, alle sanzioni disciplinari, alle direttive della Direzione ha fatto non poco discutere sulla validità di una tale configurazione. La legge 740/70 regola infatti dettagliatamente (artt.20-37) le ipotesi e le procedure di irrogazione delle sanzioni che vanno dal richiamo alla sospensione, dall'esonero fino alla cessazione dell'incarico per soppressione dell'istituto, servizio o posto cui presta l'opera il sanitario.

All'interno della categoria dei medici incaricati è dato rinvenire la figura del Medico incaricato "provvisorio". Le lunghe e laboriose procedure concorsuali previste dalla legge 740/70 (artt.4-13) non consentivano all'Amministrazione di avere a disposizione in tempi ragionevoli il personale medico incaricato "ordinario". Per ovviare a tale inconveniente si è fatto ricorso all'art.50 della legge che autorizza la Direzione d'istituto ad assumere a titolo provvisorio personale medico con status e trattamento economico pari a quello incaricato. L'anomala situazione ricalca quella creatasi sotto la vigenza del vecchio regolamento dove, parimenti, il servizio sanitario era assicurato dalla presenza di medici generici "provvisori" (circa 100) che erano assunti su autorizzazionze del Tesoro, rinnovata semestralmente. Per il resto la loro posizione era perfettamente equiparabile ai medici aggregati. La realtà variegata del personale sanitario, che già soffriva di incertezze a livello di inquadramento giuridico, non venne migliorata dall'intervento della legge del '70 che pur contemplava l'assorbimento dei provvisori nella "neo" categoria degli "incaricati". Invero, la maggior parte del personale attualmente incaricato (350 unità) è provvisorio ma, a dispetto della terminologia, si tratta di operatori assunti a tempo indeterminato e soggetti alla disciplina della legge 740/70. Alla anomala sostituzione del criterio obbiettivo concorsuale con la scelta discrezionale delle Direzioni, non è seguito un intervento organico dell'Amministrazione che assorbisse il personale nella categoria ordinaria. La presenza di una norma, l'art.4, che riconosce la possibilità di nomina c.d. a scelta, è stata, in tal senso, rarissimamente utilizzata a causa della difficoltà operativa dei suoi presupposti: la sede disagiata e il concorso deserto. In tali condizioni era giocoforza ricorrere al sistema di reclutamento dell'art.50. La legge 19.3.1990, n. 56 aveva altresì previsto, all'art.1, una sanatoria per i medici assunti in via provvisoria che avessero prestato effettivo servizio senza demerito per almeno sei mesi negli istituti e servizi penitenziari. La nomina era subordinata, oltre a domanda, all'accertamento del possesso dei requisiti ed alla valutazione dei titoli da parte della Commissione prevista dall'art.9 della 740/70. Il termine perentorio di 30 giorni e la non diversa, nella sostanza, qualifica hanno concorso a far fallire anche tale tentativo. Non si capisce, peraltro, come possa essere valutato negativamente dalla Commissione un medico che, grazie alla Direzione, già esercita all'interno degli istituti. A tal scopo sarebbe stato sufficiente l'assenza di demerito nel servizio prestato.

Sotto il profilo funzionale, i medici provvisori rivestono le medesime mansioni degli incaricati, lo stesso stipendio (senza scatti di anzianità), la stessa indennità penitenziaria e non godono di alcuna incompatibilità. A differenza dei medici incaricati, non hanno trattenute per la liquidazione di fine rapporto e la pensione anche se lavorano per un periodo che darebbe loro diritto al trattamento pensionistico.

Altra figura "anomala" è rappresentata dal Medico incaricato c.d. "a parcella". La genesi di questo operatore, non previsto dalla legge, risiede nel sistema di distribuzione dell'organico medico-incaricato. Ai sensi della legge 740/70, fu emanato un Decreto ministeriale (10.10.1970) con il quale fu ripartita tra i vari istituti la dotazione dei sanitari incaricati. Il sistema di determinazione legale comportava certa una rigidità dell'organico sanitario: alla eventuale carenza conseguente alle mutate esigenze sanitarie poteva farsi fronte soltanto modificando tale decreto o assumendo in altro modo il personale occorrente. L'appiglio normativo, per compiere tale operazione, fu ritrovata nella nuova normativa del '75, in ispecie nell'art.11 che, com'è noto, impone l'obbligo all'Amministrazione di fornire ogni istituto di un servizio medico rispondente alle esigenze profilattiche e di cura della salute dei detenuti e degli internati. Sulla base di tale norma l'Amministrazione autorizzò le Direzioni all'assunzione dei medici parcellisti, retribuiti a ore dietro regolare presentazione di fatture, che furono equiparati agli incaricati pur non essendo disciplinati dalla 740/70 e comunemente definiti tali. La ragione risiede nella eguale posizione funzionale. Al pari dei colleghi, infatti, sono considerati liberi professionisti e, similmente, non godono di alcuna incompatibilità. Il loro rapporto può cessare, però, per tutti i motivi previsti dalla legge 740/70, ivi compresa la soppressione del posto presso l'istituto dove il medico svolge la sua attività o la soppressione dell'istituto stesso (art.37).

La categoria dei medici a parcella, come si vede, è più anomala di quella degli incaricati provvisori, trovando la sua giustificazione solo nella impossibilità di variare tempestivamente il decreto in relazione alle sopravvenute necessità e alla esiguità dell'organico dei medici incaricati. Si trattava di un sistema comodo, e senza ulteriori impegni, di reperimento di personale sanitario. Va dato atto che L'Amministrazione, nel tentativo di razionalizzare il servizio, ha cercato attraverso una sanatoria dei medici provvisori, di aumentare l'organico dei medici incaricati onde evitare la necessità di assumere medici a parcella. Da ultimo ha disposto che tali operatori, ove ne ricorrano i presupposti, saranno mantenuti in servizio come medici di guardia.

Una delle figure più importanti del servizio sanitario d'istituto è rappresentata dal Medico di guardia o, parimenti definito, del servizio integrativo (SIAS) (7). La legge 740/70, nel capo II relativo ai servizi sanitari speciali, istituiva (art.51 e tab. E) in sette istituti un servizio di guardia medica che ricalcava le modalità dell'analogo servizio esistente nelle strutture pubbliche (ad ore, turni). Nelle intenzioni del legislatore, come si evince dalla Relazione, il nuovo servizio doveva assicurare la presenza continua di un medico negli istituti di grande capienza. Allo scopo si era voluto, inizialmente, la previsione di un vero e proprio organico di medici addetti alla guardia medica, legati all'Amministrazione da un vincolo analogo a quello dei medici incaricati oppure un ampliamento del numero di questi idoneo ad assicurare il servizio in questione. Ma entrambe le soluzioni, comportando l'assunzione della qualità di dipendente, se pur sui generis, dell'Amministrazione e dunque un onere finanziario notevole, furono scartate. Si preferì allora ricorrere all'opera di liberi professionisti, retribuiti con un compenso prestabilito e senza che, cosa importante, si dovesse contemplare anche per essi un trattamento previdenziale ed assistenziale. "Il sistema prescelto", si legge nella Relazione, "assicura maggiore snellezza al servizio, permettendo un rapido affidamento di esso ed un rapido esonero dello stesso". La scelta del professionista fu lasciata al Direttore.

Dopo l'entrata in vigore della legge, sorse la necessità di estendere il servizio agli altri istituti, ma anzichè ricorrere alla modifica della tabella E, che avrebbe richiesto una nuova legge, si preferì, come era accaduto per i parcellisti, far ricorso all'art.11 dell'ordinamento penitenziario, nel frattempo entrato in vigore. Si ritenne che l'esigenza funzionale rappresentata dalla norma in questione, potesse essere soddisfatta, stante l'organico a disposizione, solo con l'istituzione di un servizio sanitario integrativo che, per comodità contabile e per alcune analogie con il servizio di guardia, venne modellato su quest'ultimo. La quasi totalità degli istituti fu pertanto autorizzata ad assumere medici per un numero di ore rapportato al numero di detenuti o a particolari esigenze. La difformità di situazioni, le mansioni, l'assenza di una disciplina completa, stante la scarsezza legislativa e sopratutto i problemi sorti, come si vedrà, con le AASSLL, fecero ritenere necessario il ricorso allo strumento convenzionale (intervenuto nell'86) che regolasse compiti, modalità di assunzione e scioglimento del rapporto di tale categoria di medici.

Questi medici sono chiamati "di guardia" perché prestano la loro opera nelle ore di guardia (diurna o notturna) e, in generale, perché abilitati, in senso limitativo, alle urgenze e al pronto soccorso. In realtà, come si vedrà, per la maggior parte integrano l'opera del medico incaricato e lo sostituiscono nelle sue mansioni che non potrebbero essere svolte, dato il loro inquadramento giuridico. Dal punto di vista retributivo essi non godono della indennità penitenziaria anche se l'esposizione al rischio è pari a quella dei colleghi (si pensi soltanto agli interventi in caso di autolesione che necessitano di suture). Non godono, peraltro, di alcuna tutela per malattie ed infortuni, non maturano alcuna anzianità di servizio e, ovviamente, non hanno trattenute per la liquidazione e la pensione. Per lavorare essi devono sottoscrivere un'assicurazione obbligatoria pena la non assunzione o il licenziamento. Attualmente i medici di guardia in servizio ammontano a 1400 unità (a fronte dei 350 medici incaricati).

L'altra figura professionale che si riscontra ordinariamente negli istituti è rappresentata dal Medico specialista. Il servizio è regolato nel capo II, all'art.52, della legge 740/70 che attribuisce alle Direzioni la facoltà di stipulare apposite convenzioni. Il ricorso agli specialisti fu motivato dal potenziamento, all'epoca, dei servizi di istituto, in specie la costituzione dei centri diagnostici terapeutici dell'Amministrazione. Le esigenze sanitarie del tempo non richiedevano, come oggi, la istituzione, per le branche maggiori, di veri e propri Servizi altamente funzionali e in grado di fronteggiare le emergenze sanitarie. Di conseguenza, nella volontà legislativa, l'intervento del medico specialista era inteso come episodico e tale da non richiedere la necessità di creare un rapporto stabile con l'Amministrazione. Difatti nella previsione originaria della legge 740/70 l'apporto specialistico era rivolto alla sola presenza medico-chirurgica. Peraltro, dal lato normativo, la scarsa determinazione legislativa ha richiesto anche qui la necessità di una regolamentazione convenzionale più dettagliata nella quale vengono stabilite le modalità delle prestazioni, gli obblighi e la facoltà di recesso. L'assistenza specialistica è così garantita da liberi professionisti, retribuiti a visita o a prestazione, che sono legati all'Amministrazione da atti convenzionali che possono, a norma dell'art.52, essere stipulati con le AASSLL, che si impegnano a fornire il servizio con propri dipendenti oppure, ed è la nota comune, personalmente con i singoli professionisti, sulla base di graduatorie stilate dal DAP (8) (neanche dal SSN), qualora l'ASL territorialmente competente abbia dichiarato la propria indisponibilità ad assicurare l'assistenza specialistica. Il medico nell'espletamento della propria attività, e salvo in ogni caso una certa autonomia tecnico-funzionale, deve attenersi (9):

  • alle disposizioni che la Direzione e il Responsabile sanitario emanano per il buon funzionamento del servizio;
  • alle disposizioni convenzionali che regolano le modalità del servizio, la durata e i diritti doveri del sanitario;
  • all'intervento programmato dalla Direzione su proposta del Responsabile di area.

Il rapporto libero-professionale che lega il sanitario all'Amministrazione delimita anche le ipotesi di scioglimento del rapporto che, salvo la soppressione di istituto, non sono regolate dalla legge 740/70. Difatti è prevista la revoca della convenzione solo nell'ipotesi di disservizio da parte dello specialista, in particolare il reiterato non rispetto dell'orario di lavoro, salvo ovviamente che le mancate prestazioni non siano state causate da situazioni estranee all'operato del sanitario (insufficienza di personale infermieristico, mancanza di spazi adeguati e di attrezzature). Attualmente il numero dei medici specialisti si aggira sulle 3200 unità.

Il personale infermieristico rappresenta una categoria chiave nell'assistenza sanitaria, per la sua sostanziale funzione di supporto all'attività medica. Come la guardia medica, l'art.53 della legge 740/70 istituiva, nei sette istituti previsti dalla tab. E allegata dotati di CDT, un servizio di guardia infermieristica per il potenziamento e funzionamento degli stessi. Per analoghi motivi, si preferì non creare un rapporto di dipendenza con la pubblica amministrazione (con l'esclusione dunque del trattamento previdenziale) ma libero, affidando alla Direzione la scelta del personale deputato al servizio. Solo con la riforma dell'ordinamento penitenziario del '75 (artt.80 o.p. e 122 reg.) si stabilì che il servizio infermieristico fosse svolto da personale "assunto" con qualifica di operaio specializzato e capo operaio, integrando all'uopo, di 800 unità l'organico esistente degli operai dell'Amministrazione (D.P.R. 31.3.1971, n.275). L'aumento del personale infermieristico, nonostante la buona volontà, non è stato effettivo. Difatti i numerosi concorsi banditi dal Ministero sono andati, per la maggior parte, deserti. La ragione di un simile esito è legata alla posizione di discrimine, dal punto di vista di qualificazione professionale e sopratutto di retribuzione, che separava l'infermiere dentro e fuori al carcere. L'offerta dell'Amministrazione non era allettante nè adeguata alle mansioni svolte negli istituti penitenziari. Cosicchè il numero degli infermieri di ruolo, cioè assunti dal Ministero, rappresentano, nei penitenziari, una sparuta minoranza. L'Amministrazione è costretta, per sopperire alla carenza di organico, alle assunzioni dirette tramite le Direzioni dipendenti oppure a convenzioni con le AASSLL che si impegnano a garantire il servizio con propri dipendenti, con oneri, ovviamente a carico del DAP. La conseguenza è la presenza all'interno degli istituti, di personale infermieristico con diverso inquadramento, retribuzione e autorità amministrativa.

Le mansioni, le modalità del servizio, gli orari di tale personale sono stabiliti, per coloro legati da un rapporto libero- professionale, nell'atto convenzionale (10) che aveva recepito i compiti e la disciplina dal mansionario dell'infermiere professionale così come approvato dal D.P.R. 14.3.1975, n.225. Da ultimo è intervenuta la legge 26.2.199, n.42, abolendo il predetto mansionario. Il provvedimento è singolare in quanto fa riferimento obbligatorio, per l'indicazione delle attività e di responsabilità delle professioni sanitarie, alle determinazioni contenute nei decreti ministeriali istitutivi delle relative figure professionali. In tale contesto si giustifica una recente circolare (11), con la quale, per un verso, si è proceduto, in linea con l'abolizione del predetto mansionario, a modificare lo schema di accordo contrattuale per l'espletamento del servizio, riconoscendo la specificità e la complessità delle competenze professionali della figura infermieristica e, dall'altro, alla istituzione del coordinatore tecnico. La previsione di una ulteriore specificazione professionale all'interno del servizio risponde all'esigenza espressa di favorire la capacità e l'autonomia organizzativa della funzione infermieristica. L'incarico di coordinamento è stato così conferito all'operatore, sia di ruolo che libero-professionale, con maggiore esperienza nel settore penitenziario, ma con la precisazione che esso "non può risultare nè assorbente nè prevalente dei compiti della qualifica superiore" che nel settore è rappresentato dal profilo di capo-sala. Come dire: più responsabilità senza riconoscimento. Singolare che ciò avvenga in un atto che al tempostesso vuole essere in linea con le disposizioni amministrative. Attualmente il personale infermieristico consta di 1000 unità.

Altra figura, che comunemente si riscontra negli istituti, è rappresentata dai Medici del Presidio. Si tratta di sanitari assunti, con contratto a termine, per il trattamento dei detenuti tossicodipendenti e sieropositivi, che affiancano il personale inviato dalle AASSLL nel relativo compito. Si tratta di un servizio specifico che, nonostante l'ordinaria emergenza sanitaria, viene assicurato da libero-professionisti pagati a ore e che annualmente attendono il rinnovo della convenzione. Ovviamente non hanno incompatibilità ma la loro posizione è discriminata rispetto ai colleghi del SERT e del SIAS, pur svolgendo, in strutture minori, un completo servizio. Attualmente il noro numero è di circa 203 unità.

In materia di tossicodipendenza e accanto ai Presidi TD, si riscontr la figura dei Medici e Psicologi del SERT che sono inviati per convenzione dalle AASSLL e organizzati e gestiti autonomamente dalle stesse. Si tratta dell'unico esempio di assistenza sanitaria verso la popolazione detenuta erogata dal SSN, che ex lege (T.U. 309/90) ha un preciso obbligo. Il servizio svolto, la presenza di personale "estraneo" all'Amministrazione ha dato adito a non poche critiche. Ma di questo oltre.

4.3. Le figure-chiave dell'assistenza

In questo variegato contesto ogni figura professionale svolge un ruolo indispensabile nell'erogazione del servizio sanitario. Non si può dire, a priori, come affermano gli stessi operatori, che nell'assistenza siano svolte mansioni superflue o esista un surplus di personale. Semmai il contrario. Il paragone tra l'assistenza esterna, in cui migliaia di cittadini fruiscono di un servizio esiguo, e quella interna dove la proporzione medici- detenuti è di almeno 4 o 5 medici per alcune centinaia di persone, non ha vero fondamento. Invero se il rapporto è sicuramente più basso, la situazione sanitaria carceraria, estremamente specifica per l'alta concentrazione di patologie, per l'emergenza psichiatrica e tossicomanica, dà ragione della diversa proporzione. In aggiunta, si rifletta che il detenuto non gode, a differenza della persona libera, di un'analoga determinazione alle prestazioni sanitarie. Difatti tutti gli inteventi di tutela della salute devono passare al vaglio delle Autorità, amministrative e giudiziarie. Per tale motivo la funzione svolta dal personale sanitario non è semplicemente applicazione dell'arte medica. Si è visto come ben altre siano le mansioni svolte: certificazioni (incompatibilità, idoneità al trasferimento, al trattamento, al lavoro etc.), richieste di ricovero, assistenza medico-legale alla popolazione e finanche alla Polizia Penitenziaria. Quindi, alla fine, il carico di lavoro che incombe sul personale può ben essere maggiore rispetto alla capacità prestazionale dell'organico.

L'Amministrazione penitenziaria non sembra aver preso coscienza del delicato rapporto funzionale che lega la mole di compiti, l'organico sanitario e il numero delle emergenze quotidiane, alla qualità del servizio, sopratutto quando l'attività nodale si concentra soltanto su alcune figure. Lo testimoniano, e si vedrà oltre, le recenti misure di "razionalizzazione" adottate dal DAP che, a detta degli interessati, prescindono da qualsiasi criterio "razionale" di miglioramento del servizio e di distribuzione funzionale dei compiti, traducendosi in definitiva in una operazione di "risparmio" contabile. È importante, allora, ai fini della valutazione dell'efficienza del servizio reso, rilevare quali siano in concreto le figure sanitarie maggiormente oberate. Senza nulla togliere agli altri rappresentanti della categoria, i quali spesso nelle realtà minori si trovano a svolgere un servizio più che "adeguato", le figure-cardine che sopportano il peso e la responsabilità dell'assistenza sanitaria sono costituite dai medici incaricati e di guardia (SIAS). L'origine di tale situazione affonda le sue radici in una legge, la 740/70, e la legislazione previgente che concorrevano a delineare l'assistenza sanitaria nelle carceri che doveva essere assicurata in via normale dai medici di ruolo nonchè dai medici incaricati titolari. Solo in via sussidiaria si prevedeva l'assunzione di medici incaricati provvisori e la guardia medica. Ma poichè i medici di ruolo sono in numero esiguo e per lo più destinati alla dirigenza degli OPG e in servizi ispettivi; poichè il numero dei medici incaricati è rimasto praticamente immutato; poichè da molti anni l'Amministrazione non ha bandito più concorsi per "titolari", si è verificato che il servizio viene assicurato dai medici "provvisori" e utilizzando in modo sviato il personale del servizio integrativo.

I medici incaricati svolgono attività tipo medico di base con ulteriori incombenze tipiche dell'istituzione e rappresentano, inoltre, il punto di riferimento di tutte le attività sanitarie. Esemplificativamente basti accennare all'obbligo di visionare e controfirmare tutte le prestazioni del servizio integrativo e degli specialisti di cui eseguono le indicazioni, dare seguito alle segnalazioni e alle richieste, svolgere una funzione di controllo sull'operato degli altri sanitari. Altresì sono chiamati a convalidare le richieste di ricovero, redigere le relazioni richieste dalla Direzione e dall'Autorità giudiziaria incluso il parere sull'incompatibilità con la detenzione. Peraltro, "si consideri, a tal riguardo", ha sostenuto talun autore, "quanto disagio creino queste situazioni nelle quali passano da curanti a medici-legali dei propri pazienti".

La legge, nell'indicare i compiti del medico incaricato, non fissa limiti di orario. Difatti il sanitario è tenuto ad assicurare la propria presenza all'interno dell'istituto per una durata, non specificata a priori ma definita inizialmente dall'Amministrazione (12) e poi ex lege (art.6 legge 12.8.1993, n.296), in misura non inferiore a tre ore al giorno (minimo 18 ore settimanali) e senza delimitazione massima. La stessa norma dell'art. 14, quando parla di servizio adeguato non sembra porre limiti di sorta ma consente per un verso la elasticità dello stesso in relazione alle esigenze sanitarie. In positivo è possibile che il periodo di presenza giornaliera non sia continuativa ma intervallata come anche la possibilità, in presenza di più medici della medesima categoria, di scaglionare l'orario in modo tale da assicurare l'assistenza continua. La delimitazione oraria, il frazionamento, la presenza continuativa o meno del sanitario è stabilita, in funzione delle esigenze sanitarie, sulla base di una valutazione congiunta fra il Responsabile dell'area, il singolo medico e il Direttore d'istituto. Il concorso è giustificato dal fatto che l'adeguatezza della risposta sanitaria è fondamentale per l'ordine e la sicurezza interna.

D'altro canto, in negativo, "l'adeguatezza" del servizio ha comportato una compressione dei diritti del sanitario ove la sua presenza venga richiesta per una durata giornaliera superiore o per i giorni, come quelli festivi, in cui è legittimamente assente. Difatti, nonostante l'art.17 della legge 740/70 riconosca al medico incaricato il diritto di non prestare la propria opera per un giorno alla settimana e la facoltà del Direttore di autorizzare, compatibilmente con le esigenze del servizio, l'assenza nei giorni festivi diversi dalla domenica, il sanitario è dovuto comunque ad assicurare la propria disponibilità. In una circolare (13), l'Amministrazione ha specificato che "svolgere un servizio adeguato all'esigenze dell'istituto significa e comporta che il medico incaricato, per i periodi dei giorni feriali nei quali non è presente in istituto e per tutta la durata dei giorni festivi in cui è legittimamente assente, deve assicurare la propria reperibilità o comunque, deve assicurare, a mezzo di un sostituto, gli eventuali interventi di pronto soccorso, ossia d'urgenza". Questo, in ultima analisi, vuol significare che il medico sa quando inizia il proprio lavoro ma non quando lo porterà a termine in quanto le esigenze sanitarie nel carcere, in relazione anche alle carenze improvvise o programmate di organico, non sono mai prevedibili. Il rischio di omissioni per il singolo è alto. Vuol significare, altresì, che a dispetto della tutela del lavoro, l'orario massimo non è citato ma esiste ed è anche obbligatorio ed indeterminato. Non si possono invocare, del resto, provvedimenti diversi dalla legge 740/70 che fa espresso divieto di applicazione delle norme relative al pubblico impiego e definisce il rapporto medico - Amministrazione "di diritto speciale" dove specialità implica "possibilità di deroga ai principi generali": l'orario minimo delle 18 ore è assorbente di qualunque orario massimo prestato non solo ai fini del servizio ma anche ai fini retributivi. Difatti, alla pur bassa voce di stipendio (930.000 lire al mese fino al gennaio 1994 e attualmente superiore al milione e mezzo) non viene applicata un congrua "indennità penitenziaria" che viene corrisposta in misura esigua rispetto a quella di cui godono altri soggetti dell'Amministrazione impegnati in lavori esterni o senza aver mai alcun rapporto con i detenuti. In sostanza a questi medici, così come a quelli "provvisori", viene erogata una "mancia", un contentino che ne non riconosce adeguatamente la professionalità. La disparità di trattamento non può essere giustificata dal carattere libero professionale del rapporto che lega i sanitari all'Amministrazione e dal fatto che, ex lege, i medici incaricati non godono di alcuna incompatibilità. La disposizione, difatti, è stata accolta sfavorevolmente dal personale in quanto, "non solo comporta uno snaturamento del rapporto libero professionale, ma anche conseguenze negative sul piano economico poichè altri Enti sanitari pubblici, nella assegnazione degli incarichi, tennero presente quel monte ore sottraendolo al totale della possibilità del medico fuori della istituzione penitenziaria." (14)

La delimitazione delle 18 ore settimanali appare comunque inadeguata tenuto conto del cronico sovraffollamento, dei quesiti tecnici e delle certificazioni, delle mansioni non strettamente sanitarie ma legali, igieniche, disciplinari di cui è oberato il sanitario. Occorre precisare, e giova ricordarlo, che nel carcere le esigenze sanitarie non consentono adeguamenti come avviene nelle strutture esterne che possono ridurre i servizi o chiudere reparti. Le Direzioni degli istituti e il personale medico, non avendo la medesima possibilità operativa, hanno l'obbligo e la responsabilità "di garantire comunque le esigenze dell'istituto", indipendentemente dalla loro entità e dall'organico esistente. Se si tiene conto del fatto che i medici incaricati hanno l'obbligo di sostituirsi a vicenda, il personale sarà, tendenzialmente, sempre considerato adeguato. E questa non è semplicemente una ipotesi, dato che, a detta degli operatori, le richieste anche temporanee di adeguamento dell'organico e supportate dal parere favorevole delle Direzioni, non raramente vengono respinte.

La situazione di utilizzo prevalente dei "provvisori" e della guardia medica si è poi ulteriormente consolidata a seguito di circolari con le quali, per un verso, si è limitato l'impiego dei medici incaricati e dall'altro si è dilatato i compiti e le funzioni dei medici di guardia a tal punto che il servizio ha perso quell'originario carattere "integrativo", identificandosi praticamente con l'assistenza ordinaria di istituto e provocando, al tempo stesso, un fenomeno di deresponsabilizzazione del personale incaricato. L'Amministrazione pur riconoscendo che "rispetto ai medici incaricati, diverso è il titolo giuridico su cui si basa il loro rapporto lavorativo con l'Amministrazione penitenziaria ed è, di conseguenza, diverso lo status giuridico" ha affermato che "per il resto, i medici di guardia sono, a tutti gli effetti, medici dell'istituto e nelle loro competenze, nei loro diritti e doveri, rientrano tutti i compiti che fanno parte dell'area sanitaria" (15). Difatti questi operatori sono chiamati a svolgere la maggior parte delle mansioni:

  • visite ai nuovi giunti dalla libertà o da altri istituti, con relativa apertura di cartella o visione dei diari clinici, richiesta di esami di laboratorio o specialistici, prescrizione di terapia, esecuzione prelievi, valutazione delle condizioni psichiche;
  • visite ai detenuti in trasferimento, agli scioperanti della fame con sistematica redazione di referto per l'autorità giudiziaria;
  • visite di controllo e assistenza nei reparti di degenza e terapie a diretta vigilanza medica;
  • disposizione di ricovero in infermeria, in altra struttura sanitaria penitenziaria o all'esterno, di isolamento sanitario;
  • controllo delle feci disposto dall'Autorità giudiziaria per il rilevamento di corpi del reato;
  • attività di pronto soccorso e di assistenza sanitaria ordinaria (sorveglianza clinica e prosecuzione terapia) in assenza del medico incaricato;
  • ogni decisione sui casi urgenti ove il Responsabile sanitario non sia rintracciabile.

Il "servizio" di guardia medica ha finito, così, per rappresentare l'elemento di certezza della continuità assistenziale. Basti pensare, che all'epoca dell'introduzione del servizio integrativo, la qualità dell'assistenza sanitaria compì un balzo in avanti, con vantaggi indiscutibili sotto il profilo della stessa sicurezza poichè si evitarono inutili ricoveri giustificati dalla mancanza di personale. Se l'importanza del servizio reso da tali operatori è cresciuto nel tempo, ciò che è rimasto immutato è il carattere "precario" della prestazione: alla complessità delle mansioni non fa riscontro una stabile posizione lavorativa. Del resto, la presenza dello strumento convenzionale non elimina detta precarietà e la mancanza di garanzie più volte lamentate dagli operatori, i fenomeni quali la deresponsabilizzazione del medico incaricato, la tendenza, secondo le varie situazioni e indirizzi della Direzione, ad attenersi ai compiti di guardia o ad ampliarli in maniera occasionale.

La precarietà del rapporto non trovava, peraltro, un bilanciamento sul terreno del regime di compatibilità, che caratterizza in teoria il rapporto libero-professionale. Il servizio di guardia medica risultava, al pari degli altri "convenzionati", discriminato in relazione alla possibilità riconosciuta al personale incaricato di svolgere utilmente la professione al di fuori del contesto penitenziario. Invero il riconoscimento della non incompatibilità era riservato, ex art.2, 2º co., legge 740/70, solo a questi ultimi. L'episodio merita di essere analizzato non solo per il profilo di discriminazione a carico del servizio integrativo ma anche perché in grado di mostrare, ancora una volta, la mancanza di chiarezza nell'inquadramento giuridico del personale sanitario e di collegamento con la normativa del SSN.

L'introduzione del servizio di guardia medica costituì non solo un punto di riferimento per i pazienti detenuti, ma, dato il sistema di reperimento (una semplice domanda indirizzata alla Direzione d'istituto) e l'alto tasso di disoccupazione, divenne per diversi medici l'occasione di avere un vero e proprio lavoro, magari l'anticamera per qualcosa di più soddisfacente e meno rischioso. Il carcere rappresentava, in tal senso, un impiego appetibile. Così, affianco ai medici al primo impiego, si ritrovarono professionisti che già svolgevano altri lavori all'esterno (visto anche il profilo retributivo). La tensione generatasi dalla presenza di soggetti che aspiravano al posto "sicuro" e coloro che invece volevano mantenerlo e, infine, la mancanza di una normativa chiara, provocò l'intervento delle AASSLL che cominciarono a controllare il proprio personale: medici di base, guardie mediche convenzionate con il SSN, medici dipendenti. Il risultato fu la richiesta di riduzione delle ore impegnate presso le stesse aziende sanitarie o, in alcuni casi, persino di interruzione o di risoluzione del rapporto di lavoro presso gli istituti penitenziari. Il regime di esclusione dalla incompatibilità, così come disciplinato, lasciando fuori i medici specialisti e di guardia medica, consentiva, da una parte, tale operazione. Gli stessi incaricati, sia definitivi che provvisori ebbero, in relazione al monte ore, non pochi problemi. La stipula dello schema convenzionale, intervenuto nell'86, pur rappresentando un momento di maggiore chiarezza nella disciplina del servizio integrativo non risolse a fondo il problema. Solo successivamente e sotto la pressione della categoria, il Legislatore con legge 26/91 estese il regime dell'esclusione della incompatibilità a tutti i medici convenzionati che prestassero opera nei penitenziari.

Altro sintomatico episodio si è verificato nel '95. Infatti l'Amministrazione penitenziaria ha disposto (16), per i turni di guardia medica e per il servizio medico del Presidio (ma senza intaccare il monte ore complessivo), la elevazione del tetto orario minimo a 96 ore. La disposizione è stata emanata senza tener conto del fatto che, in alcune realtà, vi sono medici che sono inseriti in servizi dove non è possibile organizzare dei turni mensili in modo tale da consentire il raggiungimento, per tutti, del limite minimo. Le Direzioni, d'altro canto, si sono trovate costrette a "ristrutturare" l'organico. Ma il profilo che interessa e che costituisce ancora un esempio di come, in subiecta materia, sia mancato un raccordo con il SSN e, sopratutto una chiara configurazione dello status giuridico del personale medico (che, giova ricordarlo, non può essere considerato nè pubblico e nè privato) riguarda la discriminazione operata dall'accordo collettivo (D.P.R. n.314 del 28.9.1990) per la regolamentazione dei rapporti con i medici di Medicina generale ai sensi dell'art.48 della legge 833/78. Il Ministero della Sanità ha fissato in 96 ore mensili il limite minimo di attività presso le Pubbliche Amministrazioni valevole per ottenere un titolo valutabile nell'ambito del SSN. In definitiva, vi sono medici più fortunati che riescono a raggiungere il limite complessivo minimo e dunque non rischiano il posto, guadagnano di più e ottengono un titolo valutabile per le graduatorie del SSN e quelli che, invece, non riuscendo a disporre del minimo, rischiano il posto, guadagnano meno e, beffa, non hanno alcun titolo presso il SSN: hanno solo l'amministrazione penitenziaria.

4.4. Le misure di razionalizzazione del servizio

Se la situazione descritta da contezza delle conseguenze, a livello di personale sanitario, del mancato raccordo con il SSN e di una disciplina normativa carente, la "manovra" di razionalizzazione che di recente ha investito il servizio penitenziario offre un esempio di mancanza di una programmazione realistica. Dell'operazione compiuta dall'Amministrazione si è già parlato in relazione agli aspetti generali. Si è detto, al riguardo, come manchino riscontri circa i criteri utilizzati dal DAP nell'organizzazione del servizio sanitario. Adesso l'analisi si appunterà sulle specifiche misure adottate dal DAP, mettendo in evidenza le conseguenze a livello del personale delle riduzioni di spesa e dei tagli alle prestazioni sanitarie. I risultati e le reazioni degli operatori hanno fatto pensare che la volontà, sottesa all'operazione, sia semplicemente la realizzazione di un risparmio contabile.

La manovra prende le mosse da una circolare che, nel fine espresso di conseguire una migliore organizzazione delle risorse disponibili, ha proceduto ad un ridimensionamento del servizio di guardia medica, infermieristico e specialistico.

Per quanto concerne il SIAS, l'Amministrazione (17) aveva, a suo tempo, istituito un preciso rapporto tra il monte ore (per i giorni feriali) assegnato ai singoli istituti e il numero degli addetti onde "assicurare la migliore organizzazione di tale servizio". In riferimento alla concreta operatività, si raccomandò alle Direzioni di assicurare la continuità sia prevedendo la presenza del medico di guardia (negli istituti in cui non copriva le 24 ore) sopratutto nelle ore in cui era assente il medico incaricato, sia evitando un avvicendamento nei turni. L'eventuale assenza di un medico del servizio era sopperita dal personale dello stesso o anche da esterni (senza formalizzare però alcun rapporto convenzionale). Successivamente il DAP (18), abolendo il monte ore precedente, ha stabilito che, di regola, il medico di guardia:

  • nei giorni feriali deve svolgere turni di servizio non inferiori a 6 ore e non superiori a 12;
  • nei giorni festivi può svolgere turni di servizio di 24 ore;
  • non può comunque superare le 150 ore di servizio al mese. Questo limite vale anche per i medici di guardia che prestano servizio in più istituti.

In questo avvicendarsi di orari, un punto fermo, visto anche l'assenza del personale incaricato, è costituito dal servizio festivo che ha sempre coperto le 24 ore in quanto la prestazione sanitaria è più necessaria in questi giorni in cui genericamente i detenuti-lavoratori richiedono assistenza.

Con le misure di razionalizzazione l'Amministrazione ha differenziato, sulla base delle presenze medie della popolazione e in relazione alla classificazione dei livelli di istituto, la presenza del servizio di guardia medica:

  • negli istituti di I livello il SIAS è normalmente impiegato nelle fasce diurne sulla base di nuovi monte ore giornalieri definiti per singolo istituto;
  • nei giorni festivi vi è lo stesso monte ore giornaliero feriale e per gli istituiti di II livello fino ad un massimo di 24 ore.

Sono state pertanto revocate le direttive che consentivano, nei giorni festivi, di estendere il servizio all'intero arco delle 24 ore per quegli istituti dove è previsto un monte ore giornaliero inferiore anche se i Provveditorati sono stati dotati, ai fini di un aggiustamento, di un fondo riserva orario che potranno distribuire secondo le esigenze. Delle scelte operative, gli organi regionali dovranno renderne conto alla Direzione oltre a presentare semestralmente una relazione circa lo status dell'organizzazione sanitaria. A tal fine sono dotati di poteri di controllo.

La manovra non si ferma qui. Infatti la riduzione della presenza festiva della guardia medica è il primo passo della previsione "futura" di un servizio, "a rimunerazione differenziata", di turni di reperibilità al domicilio di medici del SIAS. "Il servizio di pronta disponibilità", si legge, "potrà consentire di fronteggiare con sicura efficienza e minori costi le emergenze cliniche che sporadicamente si possono presentare negli istituti classificati nel I livello". Ma in attesa dell'evento le Direzioni sono state invitate ad utilizzare l'istituto della reperibilità (sic!) del medico incaricato (o del suo sostituto). In barba al turno di riposo settimanale.

Su richieste dell'AMAPI (19), il DAP (20) ha assicurato provvisoriamente per 6 mesi il servizio continuativo SIAS festivo ma, nell'impossibilità di realizzare ancora il sistema di reperibilità del medico di guardia (forse la mancata risposta dei medici incaricati), ha ottenuto la copertura necessaria riducendo proprio il monte ore giornaliero degli istituti e finanziando solo la parte residua. In tal modo si è ottenuto il "recupero", a seconda del monte ore giornaliero, di 12, 6, 4 e 3 ore settimanali di servizio trasferite sul turno festivo. In definitiva l'operazione, senza rinunciare al risparmio, non ha mutato la situazione, anzi ha avuto la conseguenza di ridurre ulteriormente le ore feriali con la prospettiva di perdurare fino alla istituzione predetta. "In conseguenza", si legge nella circolare, "viene meno ogni possibilità di ricorso alla reperibilità del medico incaricato...". Non solo. Le Direzioni, altresì, sono state invitate a non avvalersi dello stesso istituto della sostituzione del medico incaricato con un professionista esterno a norma dell'art.50 legge 740/70: "la previsione di impiego dei turni SIAS nelle fasce diurne fa decadere ogni necessità particolare di assicurare una specifica sostituzione del medico incaricato, i cui compiti (esclusi quelli di generale programmazione e organozzazione del servizio) possono essere assolti dai medici penitenziari del servizio integrativo di assistenza sanitaria". La situazione complessiva è decisamente peggiorata.

Un problema analogo si pone per il personale infermieristico. Il DAP, pur affermando che il servizio è stato maggiorato del 50% rispetto a quello (ridimensionato?) del SIAS, ha proceduto ad una decurtazione del monte ore, così individuato, di 4 ore per ciascun infermiere di ruolo sulla base dell'equivalenza con le prestazioni del personale in regime convenzionale. Per gli istituti con servizi sanitari di III livello (OPG e CDT) il monte ore giornaliero è stato stabilito in relazione alle articolazioni in:

  • 24 ore per il reparto di medicina generale ogni 30 posti letto;
  • 24 ore per il reparto di chirurgia generale;
  • 48 ore per il reparto di malattie infettive ogni 10 posti letto;
  • 12 ore per i servizi medici ambulatoriali interni;
  • 12 ore per i servizi tecnici sanitari;

Nei CDT che operano con modalità Day ospital i monte ore sono stati mediamente dimezzati.

Di fronte a queste "in alcuni casi, consistenti riduzioni rispetto a quanto precedentemente autorizzato" le Direzioni, sulla base del monte ore, hanno operato una redistribuzione. Il rischio è di non riuscire a mantenere in servizio tutto il personale esistente talchè il ridimensionamento dell'orario può tradursi in una riduzione dell'organico, evenienza paventata nella stessa circolare quando si dice che la redistribuzione deve essere operata "in modo da consentire il mantenimento degli accordi, ove possibile, prevedendo prestazioni mensili individuali inferiori al passato e comunque non inferiori alle 96 ore". L'Amministrazione, su pressioni della categoria, ha riconosciuto (21) un monte ore "aggiuntivo" del 10% a disposizione dei Provveditorati che, qualora lo reputino necessario, potranno ridistribuirlo oltre a controllare la congruenza del servizio.

In ultimo, la circolare del 1999 ha "razionalizzato" la medicina specialistica disponendo, nell'ambito della classificazione per livelli, quali servizi si avvarranno dei Medici "convenzionati". Per gli istituti classificati al I livello si avranno medici specialisti nelle branche di Psichiatria, Cardiologia, Infettivologia, Chirurgia e Odontoiatria e di altre quattro da individuare in base alla prevalenza di patologie nel medio-lungo periodo, alle attrezzature sanitarie, alla tipologia dell'utenza (ginecologia, pediatria etc.) o alla difficoltà di accesso ai servizi sanitari pubblici esterni. Negli istituti classificati al II livello potranno essere stipulate convenzioni specialistiche nelle branche principali sempre che l'istituto disponga degli strumenti idonei e delle attrezzature tecniche per l'utile svolgimento del servizio e delle prestazioni, salvo autorizzazione dell'Ufficio Centrale per l'attivazione dei servizi medico-specialistici di radiologia, di patologia clinica-laboratorio di analisi e di fisiokinesiterapia. Per gli istituti sede di CDT saranno attivate le branche specialistiche purchè la relativa convenzione sia funzionale alle esigenze che la struttura è in grado di soddisfare. La fruizione di questa maggiore potenzialità tecnico-sanitaria, ha sottolineato l'Amministrazione, non può comunque autorizzare l'adozione di protocolli diagnostici complessi, di natura preventiva, in quanto è sempre maggiore la preoccupazione, più che la necessità, di una individuazione sicura della patologia attraverso accertamenti clinici meno dispendiosi. Tutto questo per evidenti ragioni di sicurezza.

4.4.1. La spesa dei servizi

Le misure di razionalizzazione sono contenute nello stesso documento che stabilisce il finanziamento del servizio sanitario penitenziario. Invero il programma generale di spesa sanitaria per l'esercizio 1999 è stato articolato in riferimento ai principali servizi organizzati negli istituti in base ai quali, poi, sono stati individuati i budgets che, si è detto, sono a disposizione dei Provveditorati per l'accreditamento alle Direzioni dipendenti.

Il finanziamento complessivo ammonta a lire 151 miliardi circa in quanto, sullo stanziamento previsto sul capitolo di bilancio n.2102, sono state detratte le spese che lo stesso Dipartimento incontra per la gestione in convenzione dell'OPG di Castiglione dello Stiviere. Sul predetto capitolo di bilancio è stata, inoltre, operata una riduzione del 5% dello stanziamento complessivo prevista dalla legge collegata alla manovra finanziaria 1999 per i capitoli delle spese di funzionamento dei Ministeri. Sulla base di tale finanziamento e dei livelli di assistenza individuati l'Amministrazione ha distribuito l'importo tra i diversi Provveditorati nel tentativo di conciliare l'obbiettivo di contenimento dei costi con le esigenze sanitarie. L'ammontare dei budgets è stato ottenuto attraverso l'indicazione di quote di spesa capitaria in base alla quale è stato calcolato il volume di spesa prevedibile nell'ambito dei servizi sanitari degli istituti compresi nella circoscrizione del Provveditorato. La diversa quantificazione della quota capitaria stessa tiene conto dell'esistenza di strutture, OPG o CDT, per cui su un base di 400.000 lire individuali di base sono previste maggiorazioni in ordine alla maggiore incidenza economica delle terapie farmacologiche per l'infezione da HIV. Va data atto all'Amministrazione della volontà di tenere in debito conto le differenze esistenti tra i vari istituti. Difatti i Provveditorati valuteranno nella ripartizione dei fondi oltre al maggior fabbisogno farmaceutico, la presenza di persone sieropositive di laboratori presso i CDT e OPG come anche l'elevato turn-over che caratterizza le aree metropolitane (dove è maggiore l'incidenza delle patologie infettive e la tossicodipendenza).

In particolare si è cercato di tenere in debita considerazione lo stato di indigenza, fenomeno non proprio raro nelle carceri. Difatti la quota del budget sotto la voce "spesa specialistica" comprende anche la fornitura di protesi dentarie ai detenuti indigenti. "Tale spesa", come si legge, "è stata negli ultimi anni particolarmente consistente". In conseguenza l'Amministrazione è intervenuta per stabilire un contenimento, in linea di massima entro il limite del 20% della spesa medica specialistica, attraverso "più rigorosi accertamenti della situazione di reddito del richiedente e del suo nucleo familiare" e una valutazione della proposta del lavoro da parte del Responsabile di area, "evitando l'esclusività del rapporto fra lo specialista odontoiatra e l'utente". A tal fine non potrà far fede dello stato di indigenza l'insufficienza del peculio del detenuto gestito dall'Amministrazione.

L'ultima quota del budget finanzia le spese di gestione dei servizi sanitari e comprende: le convenzioni speciali per il servizio di soevehglianza medica, delle puericultrici e dei tecnici sanitari, i contratti per il trattamento e lo smaltimento dei rifiuti sanitari, l'acquisto di strumentario medico e apparecchiature diagnostiche o terapeutiche (la spesa superiore a 5 milioni necessita dell'autorizzazione del Provveditore o del DAP per importi superiori a 200 milioni). L'acquisto di apparecchiature comporta, difatti, un onere maggiore per il convenzionamento di nuovi specialisti o per la remunerazione dello specialista già esistente.

Le spese così definite sono soggette a monitoraggio da parte dei Provveditorati sulla base di relazioni trimestrali con le quali l'area contabile d'istituto (quella propria dell'area sanitaria non esiste) verificano se gli impegni sono coerenti con la previsione annuale. Gli organi regionali provvederanno poi a trasmettere una relazione "sull'andamento della spesa farmaceutica, sulla corrispondenza del budget da loro fissata e sulla corretta programmazione degli obbiettivi di contenimento della spesa stessa rispetto alle esigenze cliniche e terapeutiche gestite dai servizi sanitari degli istituti penitenziari".


Note

1. M., Lex, op. cit.

2. Per i riferimenti ai lavori preparatori vedi il paragrafo 3.4.

3. Si vedano i verbali della discussione in Commissione Giustizia della Camera del 13.5.1970 (V Legislatura, IV Commissione), p. 370.

4. Circolare n.3337/5787 del 7.2.1992.

5. L'organico sanitario, all'epoca della redazione della legge comprendeva: 26 medici di ruolo, 222 medici aggregati (in base a tab. del R.D. 4.4.1935, n.497), 100 medici generici "giornalieri" di cui l'amministrazione si valeva su autorizzazione semestrale del Ministero del tesoro, e altre categorie tra cui medici del luogo che il Comune locale provvedeva a retribuire.

6. Si legge nella Relazione che "i medici aggregati, a motivo della estrema precarietà ed incertezza della loro posizione giuridica, della esiguità della retribuzione ad essi spettante, della mancata previsione del riposo settimanale e annuale retribuito, limitano le loro attività al minimo indispensabile."

7. L'introduzione della guardia medica in carcere prese le mosse da un grave fatto accaduto nel penitenziario romano di Regina Coeli che culminò con il decesso del detenuto. La Direzione d'istituto affidò a tre medici l'incarico di intervenire a turno, 24 ore su 24, nei casi che presentavano il carattere di urgenza.

8. Per criteri di redazione delle graduatorie si vedano le Circolari n.3408/5058 del 25.11.1995 e n.3456/5906 del 21.6.1997.

9. Le presenti regole valgono per tutte le categorie di personale medico e partamedico legato convenzionalmente all'amministrazione penitenziaria.

10. Per lo schema convenzionale si veda, da ultimo, la Circolare n.3456/5906 del 21.6.97.

11. Circolare n. 577276/3 del 24.5.1999.

12. Circolare n.2931/5381 del 21.2.1983, che conferma indirizzo precedente in tema di orario minimo, stabiliva una presenza giornaliera di 2 ore al giorno (12 ore settimanali).

13. Circolare 3337/5787 del 7.2.1992.

14. Marotta Gigli, A., op. cit., p. 65.

15. Circolare n.3337:5787 del 7.2.1992.

16. Circolare n.601384/4 del 6.4.1995 concernente la "Regolamentazione del monte ore relativo al servizio di guardia medica e al servizio medico del presidio per i tossicodipendenti".

17. Circolare n.624030/1-2-4 del 5.7.1989

18. Circolare n.3337:5787 del 7.2.1992

19. Comunicato stampa del Ministero di Grazia e Giustizia del 12.2.1999.

20. Circolare n.576541/2 del 24.2.1999.

21. Circolare n.576541/2 del 24.2.1992.